Ontario nie było przygotowane na wybuch pandemii i nie miało opracowanego planu ochrony mieszkańców domów opieki długoterminowej, ponieważ przez lata placówki były zaniedbywane, stwierdziła niezależna komisja badająca sprawę sytuacji w domach opieki po pojawieniu się w Kanadzie koronawirusa. Końcowy raport komisji ma 322 strony i został przekazany ontaryjskiemu rządowi w piątek. Zawiera opis działań podejmowanych przez prowincję oraz listę tego, co powinno być zrobione, ale niestety nie zostało.
Przez dziesiątki lat problemy w sektorze opieki nawarstwiały się. Ośrodki były chronicznie niedofinansowane, brakowało personelu, infrastruktura stawała się coraz bardziej przestarzała, a do tego zabrakło właściwego nadzoru. To wszystko jednocześnie dało o sobie znać podczas pandemii i konsekwencje były dramatyczne, napisali komisarze w raporcie. Poza tym prowincja nie wyciągnęła wniosków po epidemii SARS w 2003 roku i nie wdrożyła reform, które przyczyniłyby się do ochrony najbardziej narażonych obywateli.
Komisja zwróciła uwagę na słabości architektoniczne domów opieki i przeludnienie w ośrodkach, co ostatecznie do końca kwietnia doprowadziło do zwiększonej zachorowalności i śmierci prawie 4000 pensjonariuszy oraz 11 członków personelu (gdy komisja zaczynała pracę w maju 2020 roku, liczba zgonów wśród pensjonariuszy wynosiła prawie 1400 i stanowiła większość spośród 1904 przypadków śmiertelnych odnotowanych w prowincji). Do tego wystąpiły poważne braki kadrowe, a personel, który świadczył opiekę, był słabo przeszkolony w zakresie kontroli chorób. Jakby tego było mało, brakowało środków ochrony osobistej, tak że pracownicy znaleźli się u kresu wytrzymałości, ryzykując przy tym zdrowiem swoich rodzin. Dla wielu doświadczenie opieki w czasie pierwszej fali COVID-19 było traumatycznym przeżyciem, które zostawiło trwały ślad w ich psychice.
Aby odpowiedzieć na potrzeby starzejącego się społeczeństwa, konieczne jest budowanie nowych domów opieki, przy czym rząd powinien ponownie rozważyć sposób zarządzania ośrodkami i położyć nacisk na jakość opieki, rekomenduje komisja. Sugeruje nowy model finansowania infrastruktury polegający na zaangażowaniu pieniędzy prywatnych inwestorów, którzy z czasem dostawaliby zwrot zainwestowanych funduszy. Prowadzenie ośrodków powinno być z kolei nastawione na wypełnianie misji opiekuńczej.
Komisja krytycznie odniosła się do działań rządu Ontario, któremu wytknęła zbyt wolne podejmowanie decyzji i brak dostrzegania konieczności szybkiego działania na początku pandemii. Pod koniec marca 2020, gdy w domach opieki zaczęły się pojawiać ogniska COVID-19, rząd dopiero formalizował struktury reagowania kryzysowego. W raporcie wymieniono dra Davida Williamsa, głównego urzędnika medycznego prowincji, który działał szczególnie opieszale i zwlekał z przyznaniem, że dochodzi do zakażeń wewnątrz społeczności, że osoby bezobjawowe mogą zarażać oraz że maseczki mogą być pomocne, jeśli chodzi o prewencję.
Komisja została powołana przez rząd Ontario 19 maja 2020 roku, by zbadać co w domach opieki poszło nie tak podczas pierwszej fali COVID-19. Przesłuchano 700 osób – m.in. urzędników i przedstawicieli rządu oraz dowódców wojska, którzy pomagali w opiece.
Premier Doug Ford odbierając raport powiedział, że to, co się wydarzyło w domach opieki, było tragiczne, i teraz nie możemy dopuścić, by podobna sytuacja miała miejsce w przyszłości.